JavaScript hiện không khả dụng trên trình duyệt của bạn.Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động nếu JavaScript bị tắt.
Đăng ký với các chi tiết cụ thể của bạn và loại thuốc cụ thể mà bạn quan tâm, và chúng tôi sẽ khớp thông tin bạn cung cấp với các bài báo trong cơ sở dữ liệu mở rộng của chúng tôi và gửi email cho bạn một bản sao PDF ngay lập tức.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Văn bằng của Đại học Khoa học Nhãn khoa Turin, Turin, Ý;2 Đại học Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ Elmer Eye Institute DrDeramus Center of Excellence Tác giả tương ứng: Antonio M. Fea, +39 3495601674, email [email protected] Tóm tắt: PRESERFLO™ MicroShunt là một thiết bị mới để phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu (MIGS) ) được cấy bên ngoài, thủy dịch được dẫn lưu vào khoang dưới kết mạc.Nó đã được phát triển như một phương pháp điều trị an toàn hơn và ít xâm lấn hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (POAG) không được kiểm soát về mặt y tế.Cách tiếp cận cổ điển để cấy ghép MicroShunt bao gồm nhiều bước quan trọng khác nhau, bao gồm tạo một túi củng mạc nhỏ với lưỡi dao 1mm, đưa kim 25G (25G) xuyên qua túi củng mạc vào khoang phía trước (AC), sau đó đưa kim 23 thành mỏng ( 23G ) Ống thông làm sạch ống đỡ động mạch.Tuy nhiên, việc đưa kim vào túi củng mạc sẽ tạo ra một kênh không chính xác, gây khó khăn cho việc luồn thiết bị.Mục đích của bài viết này là đề xuất một phương pháp cấy ghép đơn giản hóa.Phương pháp của chúng tôi gợi ý tạo một đường hầm củng mạc bằng cách sử dụng kim 25G trực tiếp và sử dụng kim 25G này ở vùng biên để đẩy nhẹ củng mạc vào trong AC.MicroShunt sau đó được lắp ráp trên ống thông 23G được gắn vào ống tiêm 1ml.Sau đó, thiết bị có thể được xả bằng ống tiêm.Do đó, dòng chảy ra có thể được xác nhận ngay lập tức bằng cách quan sát các giọt nước rỉ ra từ các lỗ bên ngoài của stent.Cách tiếp cận mới này có thể có nhiều lợi ích tiềm năng khác nhau như kiểm soát tốt hơn vị trí nhập cảnh, tránh các đoạn sai, giảm hoặc loại bỏ nguy cơ chảy ra bên ngoài của thủy dịch, thúc đẩy đường dẫn song song đến mặt phẳng mống mắt và tốc độ cao hơn.Từ khóa: MIGS, glôcôm góc mở, Preserflo, MicroShunt, phẫu thuật glôcôm, lọc dưới kết mạc.
Trong vài năm qua, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc xâm lấn tối thiểu (MIGS) đã xuất hiện trong lĩnh vực phẫu thuật tăng nhãn áp.1-5 Các thiết bị MIGS này được phát triển để điều trị cho những bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (POAG) không được giám sát y tế để cải thiện độ an toàn trong khi vẫn duy trì hiệu quả của việc hạ nhãn áp (IOP).1-5 thiết bị MIGS có thể được chia thành: bè, trên màng mạch và dưới kết mạc.1,3 Dòng chảy ra dưới kết mạc bắt chước cơ chế cắt bỏ bè.So với phẫu thuật cắt bè, nó cung cấp áp lực nội nhãn sau phẫu thuật thấp hơn, cung cấp các thủ tục tiêu chuẩn hóa và an toàn hơn.1-5 Tất cả các thiết bị dưới kết mạc đều dựa trên việc cấy ghép ống.Kích thước quang thông của các thiết bị này được tính gần đúng bằng cách sử dụng phương trình dòng chảy tầng Hagen-Poiseuille.1 Nói chung, lòng mạch được chọn để ngăn ngừa hạ huyết áp mãn tính và đủ lớn để tránh tắc nghẽn.
Mặc dù có một số tranh luận về việc coi MicroShunt là MIGS, vì mục đích của tài liệu này, thuật ngữ MIGS sẽ được áp dụng cho nó.Bộ cấy PreserfloTM MicroShunt gần đây đã được giới thiệu.6 Ống dẫn lưu bao gồm một khối polystyrene, một khối isobutylene, một polyme styrene trước đây được sử dụng làm stent mạch vành vì nó ít gây viêm và bao bọc.7,8 Thiết bị dài 8,5 mm và có lumen 70 µm để kiểm soát dòng chảy và duy trì IOP trên 5 mmHg.(với sản lượng nước trung bình).8 Chiều dài của thiết bị cho phép nước chảy ra phía sau nhiều hơn, vì vậy nên rạch một đường rộng phía sau.
Nói chung, góc phần tư xiên là vị trí thích hợp để cấy ghép vì nó tránh tiếp cận với cơ thẳng trên.Nồng độ và thời gian tiếp xúc của Mitomycin-C (MMC) khác nhau tùy thuộc vào các yếu tố rủi ro hoặc kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.9-16
Tổng quan ngắn gọn này nhằm phác thảo các sửa đổi tiếp theo đối với quy trình để cấy ghép MicroShunt nhanh hơn và dễ dàng hơn.
Việc xem xét hồ sơ y tế đã được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức của Đại học Turin.Bởi vì đây là một đánh giá hồi cứu hồ sơ y tế, ủy ban đạo đức đã từ bỏ yêu cầu phải có được sự đồng ý bằng văn bản để tham gia vào nghiên cứu.Tuy nhiên, tất cả những người tham gia cung cấp sự đồng ý bằng văn bản trước khi phẫu thuật.
Để đảm bảo quyền riêng tư của bệnh nhân, thông tin của họ được ẩn danh thông qua việc sử dụng các mã định danh duy nhất.Quy trình nghiên cứu tuân theo các nguyên tắc của Tuyên bố Helsinki và Hướng dẫn thực hành lâm sàng tốt/Ủy ban điều phối quốc tế.
Nghiên cứu hiện tại bao gồm các bệnh nhân POAG liên tiếp ≥18 tuổi và bệnh nhân được điều trị bằng thuốc có IOP trước phẫu thuật ≥23 mmHg đã trải qua cấy ghép MicroShunt độc lập.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, USA) được cung cấp trong bộ đóng gói vô trùng có chứa bút đánh dấu củng mạc 3 mm, lưỡi cắt tam giác 1 mm, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerp, Belgium), bút đánh dấu và cỡ 25 kim (25G).
Trước khi sử dụng MicroShunt, nhà sản xuất khuyên bạn nên nạp lại ống thông 23G, không có trong bộ sản phẩm.
Mặc dù có một điểm cộng là các bác sĩ phẫu thuật tăng nhãn áp đã quen thuộc với quy trình cấy ghép cổ điển, nhưng một số bước có thể là một thách thức.Đặc biệt, khi kim 25G trượt, đầu của nó có thể tạo ra một kênh sai/không chính xác ở một mặt phẳng khác hoặc đi vào khoang phía trước mà không chạm tới đỉnh của đường hầm củng mạc.Rất khó để kiểm soát đường đi của kim 25G vì không gian bên trong đường hầm củng mạc là ảo, hoặc ít nhất là rất mỏng (xem Hình 1).
Hình 1. Tổng quan các giai đoạn chính của kỹ thuật mổ mới.(A) Kim được thiết kế để xuyên qua màng cứng cách mép 3 mm.(B) Khi kim chạm tới biên, nó sẽ bị đẩy xuống.(C) Cây kim đi vào khoang phía trước.(D) Sau khi tạo một đường hầm bằng một lưỡi dao hình tam giác, đường đi của kim được sử dụng để đi vào tiền phòng có thể không đi theo đường hầm, tạo ra một lối đi giả.
Trong một số trường hợp, sự cố này có thể khiến việc đưa ống dẫn lưu siêu nhỏ vào khoang phía trước (AC) trở nên khó khăn vì đầu của nó bị chặn trong đường hầm.Ngoài ra, thao tác này có thể khó khăn hơn đối với mắt có giải phẫu rìa bất thường.
Ngoài ra, nếu lần thử thứ hai vẫn không thành công, bác sĩ phẫu thuật có thể buộc phải cấy thiết bị theo thứ tự thuận lợi hơn.Vị trí này dễ bị sẹo hơn do sự hiện diện của cơ thẳng bụng trên.
Để tránh vấn đề này, một lựa chọn là tiêm AK bằng đầu của một con dao siêu nhỏ được sử dụng để tạo túi củng mạc.Mặc dù phương pháp này tiết kiệm thời gian và ngăn việc tạo ra các đoạn văn sai, nhưng có thể khó ước tính độ dài của AC đến.Ngoài ra, hình dạng tam giác của lưỡi dao xác định một đường dẫn lớn hơn, tạo ra một dòng chảy bên trong giai đoạn đầu hậu phẫu.Theo định luật Poiseuille, dòng chảy bên cũng vô hiệu hóa các nỗ lực tạo ra một dòng nước nhất định từ AC, điều này có thể góp phần vào sự phát triển của chứng hạ huyết áp.
Kỹ thuật phẫu thuật của chúng tôi cung cấp hai cải tiến so với các quy trình phẫu thuật truyền thống.Đầu tiên là sử dụng trực tiếp kim 25G làm đường hầm.Là cải tiến thứ hai, kỹ thuật của chúng tôi đề xuất gắn ống thông 23G, thường được sử dụng để hút dầu silicon, vào đầu sau của MicroShunt.Do đó, bác sĩ phẫu thuật có thể xả trực tiếp thiết bị trong quá trình cài đặt chỉ.
Sử dụng kim 25G để tạo đường hầm giúp đơn giản hóa quy trình phẫu thuật vì nó loại bỏ sự cần thiết của túi củng mạc và giảm đáng kể diện tích củng mạc liên quan đến quy trình.Ngoài ra, cải tiến này giúp giảm thiểu tổn thương tiềm ẩn lâu dài đối với các tế bào nội mô bằng cách nén củng mạc khi nó tiếp cận rìa, do đó đi vào mống mắt trong một mặt phẳng song song hơn (xem Hình 1 và video bổ sung).
Cải tiến thứ hai do công nghệ mới mang lại là việc sử dụng ống thông 23 G, tương tự như ống thông thường được sử dụng để hút dầu silicon.Ống thông 23G này khắc phục hoàn hảo MicroShunt và giúp dễ dàng xả nước.Ngoài ra, chất lỏng được bơm vào AC cũng làm tăng áp suất, cho phép thủy dịch chảy qua đầu xa của thiết bị (xem Hình 1 và video bổ sung).
Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi bao gồm 15 mắt từ 15 bệnh nhân OAG đã trải qua một microshunt độc lập và được theo dõi trong 3 tháng.Mặc dù có dữ liệu về thuốc hạ nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp, mục tiêu chính của chúng tôi là tập trung vào các biến chứng sớm sau phẫu thuật.
Tất cả các bệnh nhân đều là người da trắng, tuổi trung bình (khoảng tứ phân vị, IqR) là 76,0 (từ 71,8 đến 84,3) tuổi, 6 (40,0%) là phụ nữ.Các đặc điểm lâm sàng và nhân khẩu học chính được tóm tắt trong Bảng 2.
Trung bình (IqR) IOP giảm từ 28,0 (27,0 xuống 32,5) mm Hg.Mỹ thuật.khi bắt đầu nghiên cứu đến 11,0 (10,0 đến 12,0) mm Hg.Mỹ thuật.sau 3 tháng (Chênh lệch trung vị Hodges-Lehman: -18,0 mmHg, khoảng tin cậy 95%: -22,0 đến -14,0 mmHg, p=0,0010) (Hình 2).Tương tự, số lượng thuốc hạ huyết áp nhãn khoa giảm đáng kể từ 3,0 (2,2-3,0) thuốc lúc ban đầu xuống 0,0 (0,0-0,12) thuốc sau 3 tháng (sự khác biệt trung bình của Hodges-Lehman: -2,5 thuốc) Thuốc, KTC 95%: -3,0 đến -2,0 Thuốc, p = 0,0007).Sau 3 tháng, không có bệnh nhân nào dùng thuốc toàn thân để giảm IOP.
Hình 2 Nhãn áp trung bình trong quá trình theo dõi.Các thanh dọc đại diện cho các phạm vi liên vùng. * p < 0,005 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). * p < 0,005 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). * p <0,005 о о и и и * p < 0,005 so với đường cơ sở (thử nghiệm Friedman và phân tích hậu đại học để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover). *p < 0,005 与基线相比（弗里德曼检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）。 * p < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). * p < 0,005 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover).
Thị lực giảm đáng kể vào ngày 1, tuần 1 và tháng 1 so với giá trị trước phẫu thuật, nhưng hồi phục và ổn định từ tháng thứ 2 (Hình 3).
Cơm.3. Đánh giá thị lực điều chỉnh khoảng cách tối đa trung bình (BCDVA) trong quá trình theo dõi.Các thanh dọc đại diện cho các phạm vi liên vùng. * p < 0,01 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu đại học để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). * p < 0,01 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu đại học để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). *p <0,01 о о и и и * p < 0,01 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu đại học để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover). *p < 0,01 与基线相比（Friedman 检验和成对比较的事后分析是使用Conover 方法完成的）。 * p < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были выполнены с использованием метода Коновера). * p < 0,01 so với đường cơ sở (Kiểm tra Friedman và phân tích hậu đại học để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover).
Về độ an toàn, hai mắt (13,3%) xuất hiện nốt phù nề (khoảng 1 mm) vào ngày hậu phẫu đầu tiên, vết này sẽ biến mất hoàn toàn trong vòng một tuần.Bong màng mạch ngoại vi xảy ra ở ba mắt (20,0%), được giải quyết thành công bằng điều trị nội khoa trong vòng một tháng.Không có bệnh nhân nào cần can thiệp phẫu thuật bổ sung.
Dữ liệu hiện có đánh giá hiệu quả và độ an toàn của MicroShunt cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, mặc dù còn hạn chế.9-16 Kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và kết quả lâm sàng là rất quan trọng để cải thiện và đơn giản hóa kỹ thuật phẫu thuật.
Trong bài viết này, chúng tôi mong muốn chứng minh một kỹ thuật cấy ghép thiết bị này nhanh hơn, nhất quán hơn và dễ dàng hơn.Dữ liệu lâm sàng cho phương pháp này được thiết kế để tìm kiếm các biến chứng ban đầu có thể liên quan đến phương pháp này chứ không phải để phân tích hiệu quả của nó.
Thiết bị có hai sườn bên, chức năng lý thuyết là ngăn dòng chảy bên và chuyển động có thể có của MicroShunt.6,8 Các phương pháp truyền thống liên quan đến việc sử dụng một lưỡi kiếm hình tam giác để tạo ra một túi màng cứng nông ở phía sau rìa và 3 mm ở phía gần rìa để chứa các vây bên này.Tuy nhiên, chiều dài của nó và thực tế là túi củng mạc bắt đầu 3 mm từ rìa dẫn đến việc thiết bị nhô ra đáng kể vào khoang phía trước.Do đó, chúng tôi hiếm khi cấy ghép các thiết bị có gân bên dưới túi củng mạc khi sử dụng kỹ thuật cổ điển để ngăn chặn sự phát triển quá mức của thiết bị ở tiền phòng.
Với công nghệ của chúng tôi, stent có thể tự do di chuyển và dịch chuyển khi các xương sườn có thể tiếp cận được bên dưới viên nang Tenon.Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng không có trật khớp nào xảy ra trong mẫu của chúng tôi.
Việc sử dụng kim để tạo đường hầm củng mạc cho các thiết bị dẫn lưu cấy ghép không có gì mới.Albis-Donado et al.[17] đã báo cáo kết quả lâm sàng tốt ở những bệnh nhân trải qua cấy ghép van Ahmed cho bệnh tăng nhãn áp thông qua đường hầm củng mạc do kim tạo ra mà không cần sử dụng miếng dán phủ ống.
Trong kỹ thuật của mình, chúng tôi đã sử dụng 25G với đường kính ngoài là 0,515 mm và chiều dài rãnh từ 3 đến 4 mm, đủ để giữ cố định thiết bị một cách an toàn.Với đường kính ngoài của MicroShunt là 0,35mm, việc sử dụng bút stylus nhỏ hơn có thể mang lại cảm giác cầm ổn định hơn và ít chảy ngang hơn.Có thể sử dụng kim 26 (0,466), 27G (0,413) hoặc thậm chí 28G (0,362), nhưng chúng tôi không có kinh nghiệm với kim có đường kính nhỏ hơn.Cần có thêm các nghiên cứu trung và dài hạn để đánh giá các lựa chọn này.
Một vấn đề tiềm ẩn khác với kỹ thuật này là xói mòn củng mạc.Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một kỹ thuật tương tự sử dụng lưỡi vi dịch kính võng mạc 20G18 hoặc kim 22-23G17 lớn hơn đã được mô tả cho cấy ghép Molteno mà không di chuyển hoặc xói mòn18 và Ahmed với việc rút ống tối thiểu (4/186).17
Kỹ thuật kim có một số ưu điểm so với các phương pháp cấy ghép truyền thống, chẳng hạn như quy trình nhanh hơn, chuyển tiếp phẳng hơn giữa kết mạc và giác mạc, và tỷ lệ phồng rộp và đau đớn thấp hơn.17,18 Ngoài ra, cả hai nghiên cứu đều chỉ ra rằng việc không bị ăn mòn có liên quan đến sự ăn khớp chặt chẽ giữa đường ống và đường hầm, dẫn đến ít bị mòn và mòn hơn.17,18
Về mặt an toàn, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật dường như cao hơn một chút so với báo cáo trong các bài báo khác, nhưng cần lưu ý rằng chúng tôi đã đặc biệt quan tâm đến việc báo cáo ngay cả các biến chứng bình thường trong bài viết này, nhưng không có biến chứng nào trong số này có tầm quan trọng lâm sàng .
Mặc dù tỷ lệ đường hầm giả chưa được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây9-16, nhưng biến chứng trong phẫu thuật này có thể xảy ra và gây ra việc tạo ra một đường hầm bên khác, làm tăng nguy cơ xuất huyết và có thể chiếm không gian.vị trí kém thuận lợi hơn.
Báo cáo ngắn này có một số hạn chế cần được đề cập.Trong số này, quan trọng nhất là cỡ mẫu hạn chế, thời gian theo dõi ngắn và thiếu nhóm kiểm soát.Tuy nhiên, bài viết này mô tả một phương pháp giúp cải thiện đáng kể việc chèn một microshunt với tỷ lệ biến chứng trong và sau phẫu thuật sớm như các phương pháp thông thường.9-16
Tóm lại, việc sử dụng kim để tạo ra một con đường trong củng mạc đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn ở nhóm bệnh nhân nhỏ này.Việc sử dụng nó có thể đặc biệt hữu ích khi sự hiện diện của các thiết bị khác giới hạn không gian.Cần nghiên cứu thêm để xác định tính ổn định lâu dài của kỹ thuật này và lợi ích tiềm năng của kim nhỏ hơn.
Các dịch vụ biên tập và viết bài về y tế được cung cấp bởi Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, với nguồn tài trợ không hạn chế từ Đại học Turin.
Các tác giả cũng xin cảm ơn A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta và M Grindi vì sự cộng tác của họ trong quá trình nghiên cứu.
Tiến sĩ Antonio M. Fea là nhà tư vấn cho Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD và là nhà tư vấn được trả lương cho AbbVie, ngoài công việc đã trình bày.Tiến sĩ Earl R. Craven hiện là nhân viên của AbbVie và báo cáo chi phí cá nhân cho Santen ngoài công việc đã trình bày.Các tác giả báo cáo không có xung đột lợi ích nào khác trong tác phẩm này.
1. Ansari E. Những hiểu biết mới về cấy ghép cho phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu (MIGS).những giọt nước mắt.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ Sự phát triển của phẫu thuật tăng nhãn áp trong 25 năm qua.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, được mua bởi YM.Phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu: một đánh giá quan trọng của tài liệu.Annu Rev Vis Khoa học.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Tính an toàn của phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu.Kurr Opin Nhãn khoa.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM et al.Cấy ghép bệnh tăng nhãn áp truyền thống và các thiết bị MIGS mới: đánh giá toàn diện về các lựa chọn hiện tại và hướng đi trong tương lai.Con mắt.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Dịch trang thiết bị phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu.Khoa học dịch thuật lâm sàng.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ và cộng sự.Sử dụng poly(styrene-block-isobutylene-block-styrene) (“SIBS”) trong y tế.vật liệu sinh học.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu bằng cách sử dụng ống dẫn lưu dưới kết mạc Ab-exerno mới – tổng quan tài liệu và tình trạng.Phiên bản Nhãn khoa Châu Âu 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27