JavaScript hiện không khả dụng trên trình duyệt của bạn.Một số tính năng của trang web này sẽ không hoạt động nếu JavaScript bị tắt.
Đăng ký với thông tin chi tiết cụ thể của bạn và loại thuốc cụ thể mà bạn quan tâm, chúng tôi sẽ đối chiếu thông tin bạn cung cấp với các bài viết trong cơ sở dữ liệu mở rộng của chúng tôi và gửi cho bạn bản sao PDF ngay lập tức.
Antonio M. Fea, 1 Andrea Gilardi, 1 Davide Bovone, 1 Michele Reibaldi, 1 Alessandro Rossi, 1 Earl R. Craven21 Bằng cấp của Đại học Nhãn khoa Khoa học Turin, Turin, Ý;2 Đại học Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ Viện Mắt Elmer Trung tâm Xuất sắc DrDeramus Tác giả tương ứng: Antonio M. Fea, +39 3495601674, email [email protected] Tóm tắt: PRESERFLO™ MicroShunt là một thiết bị mới dành cho phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu (MIGS) ) được cấy từ bên ngoài, thủy dịch sẽ chảy vào khoang dưới kết mạc.Nó đã được phát triển như một phương pháp điều trị an toàn hơn và ít xâm lấn hơn cho những bệnh nhân mắc bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (POAG) không được kiểm soát về mặt y tế.Phương pháp cổ điển để cấy MicroShunt bao gồm nhiều bước quan trọng khác nhau, bao gồm tạo một túi củng mạc nhỏ với lưỡi dao 1mm, đưa kim 25G (25G) qua túi củng mạc vào khoang trước (AC), rồi sau đó có thành mỏng 23-gauge ( 23G ) Ống thông làm sạch ống đỡ động mạch.Tuy nhiên, việc đưa kim vào túi củng mạc sẽ tạo ra một kênh không chính xác, gây khó khăn cho việc luồn thiết bị.Mục đích của bài viết này là đề xuất một phương pháp cấy ghép đơn giản.Phương pháp của chúng tôi đề xuất tạo một đường hầm củng mạc bằng cách sử dụng kim 25G trực tiếp và sử dụng kim 25G này ở rìa để đẩy nhẹ củng mạc vào AC.MicroShunt sau đó được lắp ráp trên ống thông 23G được gắn vào ống tiêm 1ml.Sau đó, thiết bị có thể được rửa sạch bằng ống tiêm.Do đó, dòng chảy ra có thể được xác nhận ngay lập tức bằng cách quan sát các giọt nước thấm từ các lỗ bên ngoài của stent.Cách tiếp cận mới này có thể mang lại nhiều lợi ích tiềm năng khác nhau như kiểm soát tốt hơn vị trí xâm nhập, tránh đường đi sai, giảm hoặc loại bỏ nguy cơ dòng thủy dịch chảy ra ngoài, thúc đẩy đường đi song song với mặt phẳng mống mắt và tốc độ cao hơn.Từ khóa: MIGS, glôcôm góc mở, Preserflo, MicroShunt, phẫu thuật glôcôm, lọc dưới kết mạc.
Trong vài năm qua, phẫu thuật xâm lấn tối thiểu hoặc xâm lấn tối thiểu (MIGS) đã xuất hiện trong lĩnh vực phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp.1-5 Các thiết bị MIGS này được phát triển để điều trị bệnh tăng nhãn áp góc mở nguyên phát (POAG) cho những bệnh nhân không được giám sát về mặt y tế nhằm cải thiện độ an toàn trong khi vẫn duy trì hiệu quả giảm áp lực nội nhãn (IOP).Các thiết bị 1-5 MIGS có thể được chia thành: trabecular, suprachoroidal và subconjunctival.1,3 Dòng chảy dưới kết mạc bắt chước cơ chế cắt bè củng mạc.So với phẫu thuật cắt trabeculectect, nó mang lại áp lực nội nhãn sau phẫu thuật thấp hơn, cung cấp các quy trình tiêu chuẩn hóa và độ an toàn cao hơn.1-5 Tất cả các thiết bị dưới kết mạc đều dựa trên việc cấy ghép ống thận.Kích thước quang thông của các thiết bị này được ước tính gần đúng bằng phương trình dòng chảy tầng Hagen-Poiseuille.1 Nói chung, lòng được chọn để ngăn ngừa hạ huyết áp mãn tính và đủ lớn để tránh tắc nghẽn.
Mặc dù có một số tranh luận về việc coi MicroShunt là MIGS, nhưng vì mục đích của tài liệu này, thuật ngữ MIGS sẽ được áp dụng cho nó.Bộ cấy PreserfloTM MicroShunt gần đây đã được giới thiệu.6 Ống dẫn lưu bao gồm một khối polystyrene, một khối isobutylene, một loại polymer styrene trước đây được sử dụng làm stent mạch vành vì nó gây ra tình trạng viêm và đóng gói ở mức tối thiểu.7,8 Thiết bị dài 8,5 mm và có lumen 70 µm để kiểm soát lưu lượng và duy trì IOP trên 5 mmHg.(với sản lượng nước trung bình).8 Chiều dài của thiết bị cho phép nước chảy ra phía sau nhiều hơn, do đó nên rạch một đường rộng phía sau.
Nhìn chung, góc phần tư cơ chéo là vị trí thích hợp để cấy ghép vì nó tránh tiếp cận được cơ thẳng trên.Nồng độ và thời gian tiếp xúc của Mitomycin-C (MMC) thay đổi tùy thuộc vào các yếu tố rủi ro hoặc kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật.16-9
Tổng quan ngắn gọn này nhằm mục đích phác thảo những sửa đổi tiếp theo cho quy trình để cấy MicroShunt nhanh hơn và dễ dàng hơn.
Việc xem xét hồ sơ y tế đã được phê duyệt bởi Ủy ban Đạo đức của Đại học Turin.Vì đây là cuộc xem xét hồi cứu hồ sơ y tế nên ủy ban đạo đức đã miễn yêu cầu phải có được sự đồng ý bằng văn bản để tham gia vào nghiên cứu.Tuy nhiên, tất cả những người tham gia đều cung cấp sự đồng ý bằng văn bản trước khi phẫu thuật.
Để đảm bảo quyền riêng tư của bệnh nhân, thông tin của họ được ẩn danh thông qua việc sử dụng mã định danh duy nhất.Quy trình nghiên cứu tuân theo các nguyên tắc của Tuyên bố Helsinki và Hướng dẫn Thực hành Lâm sàng Tốt/Ủy ban Điều phối Quốc tế.
Nghiên cứu hiện tại bao gồm các bệnh nhân POAG liên tiếp ≥18 tuổi và những bệnh nhân được điều trị bằng thuốc có IOP ≥23 mmHg trước phẫu thuật đã được cấy MicroShunt độc lập.
PRESERFLOTM MicroShunt (Santen ex Innfocus, Miami, FL, USA) được cung cấp trong bộ đóng gói vô trùng chứa bút đánh dấu củng mạc 3 mm, lưỡi hình tam giác 1 mm, 3 LASIK ShieldsTM (EYETEC, Antwerp, Bỉ), bút đánh dấu và kích thước 25 kim (25G).
Trước khi sử dụng MicroShunt, nhà sản xuất khuyên bạn nên nạp lại bằng ống thông 23G, loại này không đi kèm trong bộ sản phẩm.
Mặc dù điểm cộng là các bác sĩ phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp đã quen thuộc với quy trình cấy ghép cổ điển nhưng một số bước có thể gặp khó khăn.Đặc biệt, khi kim 25G trượt, đầu kim có thể tạo ra một kênh không chính xác/không chính xác ở một mặt phẳng khác hoặc đi vào tiền phòng mà không chạm tới đỉnh của đường hầm củng mạc.Thực sự rất khó để kiểm soát đường đi của kim 25G vì không gian bên trong đường hầm củng mạc là ảo hoặc ít nhất là rất mỏng (xem Hình 1).
Hình 1. Tổng quan về các giai đoạn chính của kỹ thuật phẫu thuật mới.(A) Kim được thiết kế để xuyên qua củng mạc cách mép 3 mm.(B) Khi kim chạm đến rìa, nó sẽ bị đẩy xuống.(C) Kim đi vào khoang trước.(D) Sau khi tạo một đường hầm có lưỡi hình tam giác, đường đi của kim dùng để đi vào tiền phòng có thể không đi theo đường hầm, tạo ra một lối đi giả.
Trong một số trường hợp, vấn đề này có thể khiến việc đưa microshunt vào khoang trước (AC) trở nên khó khăn vì đầu của nó bị chặn trong đường hầm.Ngoài ra, thao tác này có thể khó khăn hơn ở những mắt có giải phẫu vùng rìa bất thường.
Ngoài ra, nếu lần thử thứ hai vẫn thất bại, bác sĩ phẫu thuật có thể buộc phải cấy ghép thiết bị theo thứ tự thuận lợi hơn.Vị trí này dễ bị sẹo hơn do sự hiện diện của cơ bụng thẳng trên.
Để tránh vấn đề này, một lựa chọn là tiêm AK bằng đầu dao siêu nhỏ dùng để tạo túi củng mạc.Mặc dù phương pháp này tiết kiệm thời gian và ngăn ngừa việc tạo ra các đoạn văn sai, nhưng có thể khó ước tính độ dài của AC đến.Ngoài ra, hình dạng tam giác của lưỡi dao xác định đường đi lớn hơn, tạo ra dòng chảy bên trong giai đoạn đầu hậu phẫu.Theo định luật Poiseuille, dòng chảy ngang cũng làm mất hiệu lực các nỗ lực tạo ra một dòng nước nhất định từ AC, điều này có thể góp phần làm phát triển tình trạng hạ huyết áp.
Kỹ thuật phẫu thuật của chúng tôi cung cấp hai cải tiến so với các thủ tục phẫu thuật truyền thống.Đầu tiên là sử dụng trực tiếp kim 25G làm đường hầm.Là cải tiến thứ hai, kỹ thuật của chúng tôi đề xuất gắn ống thông 23G, thường được sử dụng để hút dầu silicon, vào đầu sau của MicroShunt.Do đó, bác sĩ phẫu thuật có thể xả thiết bị trực tiếp trong quá trình lắp chỉ.
Sử dụng kim 25G để tạo đường hầm giúp đơn giản hóa quy trình phẫu thuật vì nó loại bỏ nhu cầu về túi củng mạc và giảm đáng kể diện tích củng mạc liên quan đến thủ thuật.Ngoài ra, cải tiến này giúp giảm thiểu tổn thương tiềm ẩn lâu dài đối với các tế bào nội mô bằng cách nén củng mạc khi nó tiếp cận rìa, từ đó đi vào mống mắt trong một mặt phẳng song song hơn (xem Hình 1 và video bổ sung).
Cải tiến thứ hai mà công nghệ mới mang lại là việc sử dụng ống thông 23 G, tương tự như ống thông thường được sử dụng để hút dầu silicon.Ống thông 23G này cố định MicroShunt một cách hoàn hảo và giúp bạn dễ dàng xả nước.Ngoài ra, chất lỏng được bơm vào AC cũng làm tăng áp suất, cho phép thủy dịch chảy qua đầu xa của thiết bị (xem Hình 1 và video bổ sung).
Kinh nghiệm lâm sàng của chúng tôi bao gồm 15 mắt của 15 bệnh nhân OAG đã trải qua một microshunt độc lập và được theo dõi trong 3 tháng.Mặc dù có dữ liệu về thuốc hạ nhãn áp và thuốc hạ nhãn áp, mục tiêu chính của chúng tôi là tập trung vào các biến chứng sớm sau phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân đều là người da trắng, độ tuổi trung bình (khoảng tứ phân vị, IqR) là 76,0 (khoảng 71,8 đến 84,3) tuổi, 6 (40,0%) là phụ nữ.Các đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng chính được tóm tắt trong Bảng 2.
IOP trung bình (IqR) giảm từ 28,0 (27,0 xuống 32,5) mm Hg.Nghệ thuật.khi bắt đầu nghiên cứu đến 11,0 (10,0 đến 12,0) mm Hg.Nghệ thuật.sau 3 tháng (chênh lệch trung bình Hodges-Lehman: -18,0 mmHg, khoảng tin cậy 95%: -22,0 đến -14,0 mmHg, p=0,0010) (Hình 2).Tương tự, số lượng thuốc hạ huyết áp nhãn khoa giảm đáng kể từ 3,0 (2,2-3,0) thuốc lúc ban đầu xuống 0,0 (0,0-0,12) thuốc sau 3 tháng (chênh lệch trung bình Hodges-Lehman: -2,5 thuốc) Thuốc, KTC 95%: -3,0 đến -2,0 Thuốc, p = 0,0007).Sau 3 tháng, không có bệnh nhân nào dùng thuốc toàn thân để hạ IOP.
Hình 2 Áp lực nội nhãn trung bình trong quá trình theo dõi.Thanh dọc biểu thị phạm vi liên vùng. *p < 0,005 so với đường cơ sở (Thử nghiệm Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh từng cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). *p < 0,005 so với đường cơ sở (Thử nghiệm Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh từng cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были bạn có thể sử dụng nó). * p < 0,005 so với đường cơ sở (Thử nghiệm của Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh từng cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover). *p < 0,005 *p < 0,005 * p <0,005 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были полнены с использованием метода Коновера). * p < 0,005 so với đường cơ sở (Thử nghiệm của Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover).
Thị lực giảm đáng kể vào ngày 1, tuần 1 và tháng 1 so với giá trị trước phẫu thuật, nhưng đã hồi phục và ổn định từ tháng thứ 2 (Hình 3).
Cơm.3. Đánh giá thị lực khoảng cách được điều chỉnh tối đa trung bình (BCDVA) trong quá trình theo dõi.Thanh dọc biểu thị phạm vi liên vùng. *p < 0,01 so với đường cơ sở (Thử nghiệm Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh từng cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). *p < 0,01 so với đường cơ sở (Thử nghiệm Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh từng cặp được thực hiện bằng phương pháp Conover). *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для попарных сравнений были bạn có thể sử dụng nó). *p < 0,01 so với đường cơ sở (Thử nghiệm của Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover). *p < 0,01 *p < 0,01 *p < 0,01 по сравнению с исходным уровнем (критерий Фридмана и апостериорный анализ для парных сравнений были полнены с использованием метода Коновера). *p < 0,01 so với đường cơ sở (Thử nghiệm của Friedman và phân tích hậu kiểm để so sánh theo cặp được thực hiện bằng phương pháp của Conover).
Về độ an toàn, hai mắt (13,3%) đã xuất hiện dấu gạch nối (khoảng 1 mm) vào ngày đầu tiên sau phẫu thuật và tình trạng này sẽ khỏi hoàn toàn trong vòng một tuần.Bong màng mạch ngoại vi xảy ra ở ba mắt (20,0%), được giải quyết thành công bằng điều trị nội khoa trong vòng một tháng.Không có bệnh nhân nào cần can thiệp phẫu thuật bổ sung.
Dữ liệu hiện có đánh giá tính hiệu quả và an toàn của MicroShunt cho thấy kết quả đầy hứa hẹn, mặc dù còn hạn chế.9-16 Kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và kết quả lâm sàng là rất quan trọng để cải thiện và đơn giản hóa kỹ thuật phẫu thuật.
Trong bài viết này, chúng tôi mong muốn trình diễn một kỹ thuật cấy ghép thiết bị này nhanh hơn, nhất quán hơn và dễ dàng hơn.Dữ liệu lâm sàng của phương pháp này được thiết kế để tìm kiếm các biến chứng sớm có thể liên quan đến phương pháp chứ không phải để phân tích hiệu quả của nó.
Thiết bị có hai gân bên, chức năng lý thuyết của nó là ngăn chặn dòng chảy và chuyển động có thể xảy ra của MicroShunt.6,8 Các phương pháp truyền thống liên quan đến việc sử dụng một lưỡi dao hình tam giác để tạo ra một túi củng mạc nông phía sau rìa và 3 mm ở gần rìa để chứa các vây bên này.Tuy nhiên, chiều dài của nó và thực tế là túi củng mạc bắt đầu cách rìa 3 mm dẫn đến thiết bị nhô ra đáng kể vào tiền phòng.Vì điều này, chúng tôi hiếm khi cấy ghép các thiết bị có gân bên dưới túi củng mạc khi sử dụng kỹ thuật cổ điển để ngăn chặn sự phát triển quá mức của thiết bị ở tiền phòng.
Với công nghệ của chúng tôi, ống đỡ động mạch có thể tự do di chuyển và dịch chuyển khi xương sườn có thể tiếp cận được bên dưới viên nang Tenon.Tuy nhiên, cần nhấn mạnh rằng không có hiện tượng trật khớp nào xảy ra trong mẫu của chúng tôi.
Việc sử dụng kim để tạo đường hầm củng mạc cho các thiết bị dẫn lưu được cấy ghép không có gì mới.Albis-Donado và cộng sự.[17] đã báo cáo kết quả lâm sàng tốt ở những bệnh nhân được cấy ghép van Ahmed để điều trị bệnh tăng nhãn áp thông qua đường hầm củng mạc do kim tạo ra mà không sử dụng miếng vá che ống.
Trong kỹ thuật của chúng tôi, chúng tôi đã sử dụng 25G với đường kính ngoài 0,515 mm và chiều dài rãnh từ 3 đến 4 mm, đủ để giữ thiết bị cố định một cách chắc chắn.Với đường kính ngoài của MicroShunt là 0,35 mm, việc sử dụng bút cảm ứng nhỏ hơn có thể mang lại cảm giác cầm nắm ổn định hơn và ít hiện tượng chảy ngang hơn.Có thể sử dụng kim 26 (0,466), 27G (0,413) hoặc thậm chí 28G (0,362), nhưng chúng tôi không có kinh nghiệm với kim có đường kính nhỏ hơn.Cần có thêm các nghiên cứu trung và dài hạn để đánh giá các lựa chọn này.
Một vấn đề tiềm ẩn khác với kỹ thuật này là xói mòn củng mạc.Tuy nhiên, cần lưu ý rằng một kỹ thuật tương tự sử dụng lưỡi vi võng mạc 20G18 hoặc kim 22-23G17 lớn hơn đã được mô tả cho cấy ghép Molteno mà không di chuyển hoặc xói mòn18 và Ahmed với khả năng rút ống tối thiểu (4/186).17
Kỹ thuật tiêm kim có một số ưu điểm so với các phương pháp cấy ghép truyền thống, chẳng hạn như quy trình thực hiện nhanh hơn, sự chuyển tiếp phẳng hơn giữa kết mạc và giác mạc, đồng thời tỷ lệ xuất hiện các vết phồng rộp và đau đớn thấp hơn.17,18 Ngoài ra, cả hai nghiên cứu đều cho thấy rằng việc không bị ăn mòn có liên quan đến sự khít chặt giữa đường ống và đường hầm, dẫn đến ít bị mòn và mòn hơn.17.18
Về mặt an toàn, tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật có vẻ cao hơn một chút so với báo cáo trong các bài báo khác, nhưng cần lưu ý rằng chúng tôi đặc biệt chú ý báo cáo ngay cả các biến chứng bình thường trong bài viết này, nhưng không có biến chứng nào có tầm quan trọng về mặt lâm sàng. .
Mặc dù tỷ lệ đường hầm giả chưa được báo cáo trong các nghiên cứu trước đây9-16, nhưng biến chứng trong phẫu thuật này có thể xảy ra và gây ra việc tạo ra một đường hầm bên khác, làm tăng nguy cơ bị tiền phòng và có thể chiếm chỗ.vị trí kém thuận lợi hơn.
Báo cáo tóm tắt này có một số hạn chế cần được đề cập.Trong số này, quan trọng nhất là cỡ mẫu hạn chế, thời gian theo dõi ngắn và thiếu nhóm đối chứng.Tuy nhiên, bài viết này mô tả một phương pháp cải thiện đáng kể việc đặt microshunt với cùng tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật và sớm sau phẫu thuật như với các phương pháp thông thường.16-9
Tóm lại, việc sử dụng kim để tạo đường vào trong củng mạc đã cho thấy kết quả đầy hứa hẹn ở nhóm nhỏ bệnh nhân này.Việc sử dụng nó có thể đặc biệt hữu ích khi sự hiện diện của các thiết bị khác làm hạn chế không gian.Cần nghiên cứu sâu hơn để xác định tính ổn định lâu dài của kỹ thuật này và lợi ích tiềm năng của kim nhỏ hơn.
Dịch vụ viết và biên tập y khoa được cung cấp bởi Antonio Martínez (MD), Ciencia y Deporte SL, với sự tài trợ không hạn chế từ Đại học Turin.
Các tác giả cũng xin cảm ơn A Mazzoleni, L Guazzone, C Caiafa, E Suozzo, M Pallotta và M Grindi vì sự cộng tác của họ trong quá trình nghiên cứu.
Tiến sĩ Antonio M. Fea là nhà tư vấn cho Glaukos, Ivantis, iSTAR, EyeD và là nhà tư vấn được trả lương cho AbbVie, bên cạnh công việc đã trình bày.Tiến sĩ Earl R. Craven hiện là nhân viên của AbbVie và báo cáo các chi phí cá nhân cho Santen ngoài công việc đã trình bày.Các tác giả báo cáo không có xung đột lợi ích khác trong tác phẩm này.
1. Ansari E. Những hiểu biết mới về cấy ghép trong phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu (MIGS).những giọt nước mắt.2017;6(2):233–241.doi: 10.1007/s40123-017-0098-2
2. Bar-David L., Blumenthal EZ Sự phát triển của phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp trong 25 năm qua.Rambam Maimonides Med J. 2018;9(3):e0024.DOI: 10.5041/RMJ.10345.
3. Mathew DJ, được YM mua lại.Phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu: một đánh giá quan trọng của tài liệu.Annu Rev Vis Sci.2020;6:47-89.doi:10.1146/annurev-vision-121219-081737
4. Vinod K., Gerd SJ Sự an toàn của phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu.Kurr Opin nhãn khoa.2021;32(2):160-168.doi: 10.1097/ICU.0000000000000731
5. Pereira ICF, van de Wijdeven R, Wyss HM và cộng sự.Cấy ghép bệnh tăng nhãn áp truyền thống và các thiết bị MIGS mới: đánh giá toàn diện về các lựa chọn hiện tại và hướng đi trong tương lai.Mắt.2021;35(12):3202–3221.doi: 10.1038/s41433-021-01595-x
6. Lee RMH, Bouremel Y, Eames I, Brocchini S, Khaw PT.Dịch thuật thiết bị phẫu thuật bệnh tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu.Khoa học dịch thuật lâm sàng.2020;13(1):14-25.doi: 10.1111/cts.12660
7. Pinchuk L, Wilson J, Barry JJ và cộng sự.Sử dụng poly(styrene-block-isobutylene-block-styrene) (“SIBS”) trong y tế.vật liệu sinh học.2008;29(4):448–460.doi:10.1016/j.biomaterials.2007.09.041
8. Beckers Yu.M., Pinchuk L. Phẫu thuật tăng nhãn áp xâm lấn tối thiểu bằng cách sử dụng shunt dưới kết mạc Ab-exerno mới - đánh giá tình trạng và tài liệu.Phiên bản Nhãn khoa Châu Âu 2019;13(1):27–30.doi: 10.17925/EOR.2019.13.1.27